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Pflegegrad 5 · Ablehnung

Pflegegrad 5 abgelehnt: Widerspruch und Ausnahmetatbestand

Pflegegrad 5 setzt 90 bis 100 gewichtete Punkte nach § 15 Abs. 3 SGB XI voraus[1]. Bei besonderer Bedarfskonstellation ist die Anerkennung auch unterhalb dieser Schwelle möglich (§ 15 Abs. 4 SGB XI). Ablehnungen scheitern fast immer an Modul 4 oder Modul 5.

Redaktion pflegeeinspruch.de · Geprüft am 14. Juli 2026

4
Wochen

Achtung: Die Widerspruchsfrist läuft

Sobald der Bescheid zugegangen ist, tickt die Uhr (§ 84 SGG). Ein verspäteter Widerspruch wird ohne inhaltliche Prüfung verworfen.

Frist prüfen

Bei Ablehnung von Pflegegrad 5 zählt zuerst die Frist: Widerspruch nach § 84 SGG binnen eines Monats ab Bescheidzugang. Zwischen Pflegegrad 4 und 5 liegen 2026 rund 190 Euro Pflegegeld pro Monat. Der Ausnahmetatbestand nach § 15 Abs. 4 SGB XI kann Pflegegrad 5 auch unter 90 Punkten begründen.

Was Pflegegrad 4 und 5 unterscheidet

LeistungPflegegrad 4Pflegegrad 5Differenz / Monat
Pflegegeld (§ 37 SGB XI)800 €990 €+ 190 €
Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI)1.859 €2.299 €+ 440 €
Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI)1.685 €2.085 €+ 400 €
Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)1.775 €2.205 €+ 430 €

Beträge nach BMG „Zahlen und Fakten zur Pflegeversicherung“, Stand April 2026[5].

Ansatzpunkte im MD-Gutachten

  • Modul 4 Selbstversorgung (40 %): Vollständige Übernahme, Positionswechsel und nächtliche Hilfen müssen mit Häufigkeit erfasst sein. Verlust weniger Punkte verhindert Pflegegrad 5 (BRi 2024[4]).
  • Modul 5 Therapie und Krankheit (20 %): Absaugen, Beatmung, PEG-Sonde, Insulingaben, Verbandwechsel, Sauerstoff, kontrollierte Medikation — hohe Frequenz zählt.
  • Ausnahmetatbestand § 15 Abs. 4 SGB XI: Bei spezifischen, dauerhaften und regelmäßig erforderlichen Hilfen (z. B. Gebrauchsunfähigkeit beider Arme) ist Pflegegrad 5 auch unter 90 Punkten möglich.
  • BSG-Linie: Punktevergabe muss modulbezogen begründet sein (B 3 P 7/23 R[7]).

Pflegekassen im Überblick

Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse

Pflegegrad 5 abgelehnt — das Verfahren ist bundesweit identisch, die Anschrift Ihrer Pflegekasse steht auf dem Bescheid. Direktlink pro Kasse:

AOK
Widerspruch bei der AOK

Regional gegliedert nach Bundesländern.

Barmer
Widerspruch bei der Barmer

Bundesweite Ersatzkasse ohne Landesteilung.

TK
Widerspruch bei der TK

Größte Ersatzkasse, bundesweit einheitlich.

DAK-Gesundheit
Widerspruch bei der DAK-Gesundheit

Bundesweit einheitliche Trägerschaft.

IKK classic
Widerspruch bei der IKK classic

Bundesweite Innungskrankenkasse.

KKH
Widerspruch bei der KKH

Bundesweite Ersatzkasse mit Sitz in Hannover.

Knappschaft
Widerspruch bei der Knappschaft

Bundesweit, historisch für Bergbau und Bahn.

hkk
Widerspruch bei der hkk

Bundesweite Betriebskrankenkasse aus Bremen.

Weiterlesen

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Angrenzend

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Frist

Widerspruchsfrist § 84 SGG

Fristbeginn, Berechnung und was bei Auslandsaufenthalt gilt.

Antworten

Häufige Fragen zur Ablehnung von Pflegegrad 5

Quellen

Letzte Prüfung der Verlinkungen: 2026-06-16.

  1. [1]§ 15 SGB XI — Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument · Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de, 2024Modul-Gewichtung und Punkte-Schwellen für die Pflegegrade 1 bis 5.
  2. [2]§ 18 SGB XI — Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit · Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de, 2024Begutachtungsfrist 25 Arbeitstage, Beschleunigung bei Krankenhaus- oder Hospizaufenthalt.
  3. [3]§ 84 SGG — Frist und Form des Widerspruchs · Bundesministerium der Justiz, gesetze-im-internet.de, 2024Einmonatige Widerspruchsfrist nach Bekanntgabe; Jahresfrist bei fehlerhafter Rechtsbehelfsbelehrung.
  4. [4]Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien, BRi) · Medizinischer Dienst Bund, 2024Stand 21.08.2024, verbindlicher Maßstab für jede MD-Begutachtung.
  5. [5]Zahlen, Daten und Fakten zur Pflegeversicherung · Bundesministerium für Gesundheit, 2026Stand April 2026, Versicherten- und Leistungsempfängerzahlen.
  6. [6]Medizinischer Dienst: Einsprüche gegen Pflegegrad oft erfolgreich · Deutsches Ärzteblatt, 2023Ungefähr jeder zweite Widerspruch führt zu einer Korrektur der Einstufung.
  7. [7]BSG, Urteil vom 12.12.2024, B 3 P 7/23 R · Bundessozialgericht, 2024

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